Как понять, есть ли у вас аллергия на лекарства

Нежелательные реакции на лекарственные препараты можно разделить на 2 основные группы:

• иммунно-опосредованные реакции гиперчувствительности, которые обычно называют аллергией;
• реакции, не связанные с иммунными механизмами, которые для простоты часто называют непереносимостью.

«Аллергия на лекарственные препараты — это реакция, при которой иммунная система аномально реагирует на лекарство. Наиболее частым проявлением является поражение кожи с такими симптомами, как зуд, покраснение кожи или крапивница. В некоторых случаях могут также возникать острые респираторные симптомы или желудочно-кишечные проявления, например рвота или острая диарея.

О непереносимости или побочном эффекте препарата с большей вероятностью говорят в тех случаях, когда присутствуют только желудочно-кишечные симптомы — например тошнота, рвота или диарея — без других признаков.

В целом кожные проявления являются наиболее частым признаком лекарственной аллергии, однако их отсутствие не исключает аллергическую реакцию полностью. Некоторые препараты, например противовоспалительные средства, могут вызывать респираторные симптомы без кожных проявлений, особенно у пациентов с бронхиальной астмой», — объясняет доктор Yacoub.

То, что препарат ранее переносился без проблем, не исключает возможности развития реакции в будущем. Это особенно характерно для лекарств, которые принимаются курсами или с перерывами, а не постоянно. В таких случаях иммунная система может начать распознавать препарат как чужеродный и формировать сенсибилизацию. Иными словами, может нарушаться нормальный механизм иммунологической толерантности.

Именно поэтому к числу наиболее частых лекарственных аллергий относятся реакции на антибиотики, которые обычно назначаются курсами, а также на йодсодержащие контрастные препараты, используемые при компьютерной томографии. Даже после многократного применения без каких-либо проблем у предрасположенных пациентов может неожиданно развиться реакция.

Реакции на лекарственные препараты могут быть немедленными и отсроченными.

Немедленные реакции возникают вскоре после приёма препарата, обычно в течение 1 часа, и часто наиболее характерны именно для аллергических реакций. К наиболее частым симптомам относятся:

• крапивница;
• ангионевротический отёк — отёк лица, губ или других участков тела.

«В этих случаях часто речь идёт об IgE-опосредованных реакциях, которые в наиболее тяжёлых случаях могут привести к анафилактическому шоку — потенциально опасному для жизни состоянию, требующему неотложной помощи», — продолжает специалист.

Отсроченные реакции развиваются позже после начала терапии — через несколько часов или дней — и могут проявляться в виде:

• распространённой кожной сыпи (макулопапулёзной экзантемы);
• покраснения кожи.

В более редких, но тяжёлых случаях могут возникать обширные буллёзные поражения кожи. К наиболее тяжёлым формам относятся синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — состояния, требующие срочной госпитализации. При обширном поражении кожи клиническая картина может быть крайне тяжёлой и напоминать обширный ожог.

Реакции гиперчувствительности могут развиваться на препараты разных групп, однако некоторые из них чаще встречаются в клинической практике. Это связано прежде всего с широким применением определённых лекарств, а также, в отдельных случаях, с индивидуальной предрасположенностью пациента и состояниями, при которых иммунная система может более активно реагировать на определённые вещества.

Антибиотики

Антибиотики относятся к наиболее частым причинам аллергических реакций на лекарственные препараты в общей популяции. Наиболее часто реакции возникают на бета-лактамные антибиотики, прежде всего пенициллины, а также на сульфаниламиды.

Реакции могут быть немедленными — с крапивницей, ангионевротическим отёком или анафилаксией — либо отсроченными, с кожной сыпью или более сложными клиническими проявлениями.

Важно подчеркнуть, что далеко не каждая реакция на антибиотик является истинной аллергией. В частности, если у пациента наблюдаются только желудочно-кишечные симптомы, это может быть побочным эффектом, не связанным с иммунным механизмом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Ещё одна важная группа — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и другие. В данном случае принципиально важно различать 2 разных механизма:

• селективная аллергия на конкретный препарат: пациент реагирует на определённое действующее вещество, например ибупрофен, но может переносить другие НПВП. В этом случае речь идёт об истинной специфической IgE-опосредованной или Т-клеточной аллергии;
• перекрёстная гиперчувствительность к НПВП: некоторые пациенты реагируют сразу на несколько разных НПВП независимо от конкретного препарата. В данном случае проблема связана не с отдельной молекулой, а с общим механизмом действия, в частности с ингибированием циклооксигеназы и изменением синтеза простагландинов.

У таких пациентов нередко имеется сопутствующая бронхиальная астма или хроническая спонтанная крапивница. Приём НПВП у них может провоцировать респираторные и/или кожные симптомы.

Противосудорожные препараты и аллопуринол

Противосудорожные препараты, которые преимущественно применяются при эпилепсии, могут вызывать отсроченные реакции гиперчувствительности, иногда тяжёлые. Важной особенностью является время появления симптомов: реакция может возникнуть даже через 2–8 недель после начала терапии.

Одной из наиболее значимых форм является DRESS-синдром (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) — системная лекарственная реакция с эозинофилией и поражением внутренних органов. Она может сопровождаться поражением кожи в виде распространённой сыпи, изменениями со стороны крови — эозинофилией, анемией, тромбоцитопенией — и поражением внутренних органов, например печени, почек или сердца.

Другим важным препаратом, способным вызывать отсроченные реакции, является аллопуринол, применяемый при подагре. Он также может быть связан с тяжёлыми реакциями гиперчувствительности.

Препараты, применяемые в стационаре и во время операций

В условиях стационара, особенно во время хирургических вмешательств, могут развиваться тяжёлые аллергические реакции, включая периоперационную анафилаксию. К основным провоцирующим факторам относятся:

• препараты для общей анестезии;
• антибиотики, вводимые в операционной в профилактических целях;
• хлоргексидин, широко используемый антисептик;
• латекс, из которого могут быть изготовлены перчатки и медицинские изделия.

Такие реакции особенно опасны, поскольку часто возникают вскоре после внутривенного введения препаратов и могут сопровождаться выраженной артериальной гипотензией и/или тяжёлым бронхоспазмом.

В стационарной практике йодсодержащие контрастные препараты, используемые при КТ, также нередко вызывают как немедленные, так и отсроченные реакции гиперчувствительности. Это чаще наблюдается у пациентов, которым подобные исследования проводят многократно, например у онкологических пациентов.

Реже аллергические реакции могут возникать и на контрастные препараты для МРТ, которые относятся к парамагнитным контрастным средствам и являются другой группой по сравнению с йодсодержащими препаратами.

Противоопухолевые химиотерапевтические препараты

Химиотерапевтические препараты могут вызывать реакции гиперчувствительности, особенно немедленные, которые в большинстве случаев развиваются уже во время введения.

В последние годы такие реакции встречаются чаще по нескольким причинам:

• увеличение продолжительности жизни онкологических пациентов;
• многократные курсы лечения;
• повторное назначение ранее применявшихся препаратов после перерыва.

Именно такой перерыв может способствовать развитию сенсибилизации, при которой сначала препарат переносится хорошо, но при последующих введениях возникает реакция.

Иммунотерапия

Иммунотерапевтические препараты, всё шире применяемые в онкологии, могут вызывать реакции гиперчувствительности, которые иногда перекрываются с иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Это усложняет диагностику, поскольку не всегда легко отличить истинную аллергическую реакцию от иммунологически обусловленного побочного эффекта терапии. Поэтому ведение таких пациентов требует мультидисциплинарного подхода с участием аллергологов-иммунологов, онкологов и, при необходимости, других специалистов.

«Диагностика реакций гиперчувствительности к лекарствам всегда начинается с важнейшего этапа — сбора анамнеза, то есть подробной беседы с пациентом. Необходимо максимально точно установить какой препарат принимался, какие симптомы появились и через какое время после его приёма. Уже на основании этой информации во многих случаях можно предположить тип реакции и определить дальнейшую диагностическую тактику», — подчёркивает специалист.

Анализы крови

Существуют лабораторные исследования крови, однако возможности их применения ограничены. К ним относятся:

• определение специфических IgE, которое доступно только для ограниченного числа препаратов, прежде всего для бета-лактамных антибиотиков, включая пенициллины и цефалоспорины;
• тест активации базофилов (BAT), при котором кровь пациента контактирует с препаратом и оценивается активация базофилов — клеток, участвующих в аллергической реакции. BAT особенно полезен при оценке немедленных реакций, однако доступен не повсеместно и проводится преимущественно в специализированных лабораториях.

В отдельных ситуациях, особенно при сложных или тяжёлых реакциях, эти исследования могут использоваться как дополнительный диагностический этап перед кожными тестами.

Кожные тесты

Стандартная диагностика лекарственной аллергии во многом основывается на кожных тестах с немедленной и отсроченной оценкой, в том числе через 48–72 часа. К ним относятся:

• прик-тест;
• внутрикожные тесты.

Такие исследования должны проводиться строго по протоколам и клиническим рекомендациям, поскольку не все препараты можно безопасно тестировать. Необходимо использовать нераздражающие концентрации, чтобы снизить риск ложноположительных результатов.

В целом кожные тесты обладают хорошей чувствительностью и считаются безопасными при правильном выполнении.

Однако со временем их чувствительность может снижаться. В некоторых случаях, особенно спустя много лет после реакции, результат может быть отрицательным даже у пациента с истинной аллергией. Поэтому иногда тестирование приходится повторять после проведения лекарственной провокационной пробы.

Провокационная проба с лекарственным препаратом

«Если кожные тесты отрицательны, в отдельных случаях проводится провокационная проба с лекарственным препаратом — контролируемое введение препарата пациенту», — объясняет специалист.

Решение зависит от клинического риска. Если анамнез убедительно указывает на истинную аллергию, например на анафилаксию после пенициллина, провокацию с тем же подозреваемым препаратом не проводят. В таких случаях может оцениваться альтернативный препарат из той же группы, и тогда речь идёт о тесте на переносимость.

Провокационная проба именно с подозреваемым препаратом применяется прежде всего в тех случаях, когда вероятность истинной аллергии невысока. Например, если пациент сообщает о лёгком покраснении кожи в детстве или много лет назад во время лечения пенициллином, а все проведённые тесты отрицательны, препарат можно повторно ввести в контролируемых условиях для подтверждения его переносимости.

Такая процедура называется снятием диагноза лекарственной аллергии (drug allergy delabelling) и позволяет исключить ошибочно установленную аллергию, что может иметь большое значение для дальнейшего лечения.

Как уже отмечалось, если реакция произошла много лет назад, после первоначально отрицательного результата кожные тесты и провокационную пробу иногда повторяют примерно через месяц, чтобы исключить возможное повторное формирование сенсибилизации.

При гиперчувствительности к контрастным препаратам может проводиться провокационная проба с контрастным средством, показавшим отрицательный результат кожных тестов. Это позволяет в дальнейшем проводить исследования без профилактического назначения лекарств и избегать потенциального вреда от повторного применения системных глюкокортикостероидов.

У пациентов с аллергией на жизненно важные препараты, например химиотерапевтические средства, моноклональные антитела, некоторые антибиотики или ацетилсалициловую кислоту, может применяться протокол десенсибилизации. Такая процедура длится около 6 часов и позволяет вводить препарат, который ранее вызывал аллергическую реакцию, без развития новой реакции. Эти протоколы особенно важны в онкологии, поскольку позволяют не переходить на менее эффективные альтернативы и отличаются очень высокой вероятностью успешного проведения.

Отсроченные реакции: патч-тесты и кожные тесты с отсроченной оценкой

Для диагностики отсроченных реакций используются дополнительные методы. Помимо кожных проб с отсроченной оценкой применяется патч-тест, при котором препарат наносится на кожу с помощью специальных пластырей, обычно на спину. Патч-тест менее чувствителен, чем внутрикожные тесты с отсроченной оценкой, однако считается более безопасным и поэтому обычно используется как первый этап при тяжёлых реакциях. Если патч-тест отрицательный, в дальнейшем могут рассматриваться кожные тесты с отсроченной оценкой.

Если у пациента развивается лёгкая аллергическая реакция, например зуд, крапивница или изолированная кожная сыпь, обычно первым шагом является обращение к врачу общей практики или в службу неотложной медицинской помощи для первичной оценки. Но что делать при тяжёлой аллергической реакции на лекарство?

Ситуация становится более серьёзной, если реакция затрагивает не только кожу, но и несколько систем организма. О системной реакции говорят, когда симптомы возникают как минимум со стороны 2 систем органов, например:

• кожа: сыпь, крапивница или ангионевротический отёк;
• дыхательная система: затруднение дыхания;
• желудочно-кишечный тракт: выраженные желудочно-кишечные симптомы;
• сердечно-сосудистая система: выраженная слабость, головокружение или признаки нарушения кровообращения.

В подобных случаях необходимо подозревать анафилаксию — тяжёлую и потенциально опасную для жизни аллергическую реакцию. Анафилаксия является неотложным состоянием, поскольку может быстро прогрессировать в течение нескольких минут или часов. Поэтому при появлении таких симптомов необходимо немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью.

«При немедленных реакциях основным тревожным признаком является появление системных симптомов — вовлечение нескольких органов с подозрением на анафилаксию — либо даже одного, но изначально тяжёлого симптома, например предобморочного состояния, затруднения дыхания или ощущения сдавления в горле.

При отсроченных реакциях оценка может быть более сложной. Особенно важно обращать внимание на тяжесть клинической картины:

• если кожные поражения постепенно усиливаются и появляются пузыри;
• если возникают признаки системного поражения, например лихорадка или выраженное общее недомогание.

В этих случаях также рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи», — заключает доктор Yacoub.