Изолированная трикуспидальная недостаточность: симптомы, диагностика и хирургическое лечение

При изолированной трикуспидальной недостаточности проблема связана с нарушением работы собственных структур трёхстворчатого клапана, без поражения других клапанов сердца. Возможные причины включают:

• врождённые заболевания, в том числе аномалию Эбштейна и синдром Марфана;
• ревматическую лихорадку;
• бактериальный эндокардит;
• травмы грудной клетки;
• электроды кардиостимулятора;
• лучевую терапию;
• карциноидный синдром.

Среди перечисленных причин наиболее часто встречаются бактериальный эндокардит, особенно у людей, употребляющих внутривенные наркотики, травмы грудной клетки, в частности после дорожно-транспортных происшествий, а также повреждения, связанные с установкой электродов кардиостимулятора.

В большинстве других случаев недостаточность трёхстворчатого клапана развивается вторично на фоне заболевания митрального клапана. На поздних стадиях оно может приводить к расширению фиброзного кольца трикуспидального клапана и ухудшению его функции. В таких ситуациях патологию практически всегда можно скорректировать с помощью реконструктивной операции, аннулопластики, то есть уменьшения расширенного клапанного кольца.

На ранних стадиях изолированная трикуспидальная недостаточность обычно не вызывает никаких симптомов и нередко выявляется случайно во время эхокардиографического обследования. Именно отсутствие жалоб в начале заболевания представляет проблему: диагноз часто устанавливают уже после длительного течения болезни, когда функция сердечной мышцы, особенно правого желудочка и правого предсердия, начинает ухудшаться.

Позже могут появиться такие симптомы, как:

• одышка при физической нагрузке;
• сердцебиение;
• со временем, отёки лодыжек и стоп.

Во время осмотра у терапевта может быть выявлен шум в сердце, после чего пациент направляется к кардиологу. Основным методом диагностики является эхокардиография, которая позволяет как подтвердить наличие трикуспидальной недостаточности, так и определить степень её тяжести и необходимость хирургического лечения.

Ранняя диагностика помогает предотвратить ухудшение состояния правых отделов сердца и развитие таких осложнений, как аритмии, в частности фибрилляция предсердий, и сердечная недостаточность.

При тяжёлой трикуспидальной недостаточности хирургическим методом выбора, то есть золотым стандартом, является пластика или замена трёхстворчатого клапана.

Наиболее часто применяется аннулопластика, установка специального протезного кольца, которое уменьшает и ремоделирует клапанное кольцо, устраняя недостаточность.

«Ранее мы опубликовали серию из 6 случаев посттравматической изолированной трикуспидальной недостаточности, при которой расширение клапанного кольца сочеталось с разрывом хорд или папиллярной мышцы, структур, необходимых для полноценного закрытия клапана. Во всех случаях мы выполнили аннулопластику, дополнив её имплантацией искусственных хорд или реимплантацией папиллярной мышцы», — объясняет кардиохирург.

Замена трёхстворчатого клапана биологическим протезом

Если трёхстворчатый клапан необратимо повреждён вследствие инфекционного процесса, например бактериального эндокардита, тяжёлой травмы грудной клетки или выраженного повреждения створок электродом кардиостимулятора, требуется замена клапана протезом.

Предпочтение обычно отдаётся биологическому протезу, поскольку механический клапан в правых отделах сердца связан с высоким риском тромбоза из-за относительно низкого давления.

«Недавно в нашем центре были прооперированы 2 пациента с изолированной трикуспидальной недостаточностью. В первом случае речь шла о дегенерации ранее установленного биопротеза после операции по поводу эндокардита, выполненной 11 лет назад. Во втором — трикуспидальная недостаточность возникла после травмы грудной клетки в результате ДТП и последующей установки кардиостимулятора.

В обоих случаях мы впервые в Брешии и одними из первых в Италии имплантировали в трикуспидальную позицию биопротез нового поколения, который обычно используется для митрального клапана. На сегодняшний день специализированного трикуспидального биопротеза не существует, поэтому применение этого инновационного протеза из бычьего перикарда, обработанного по специальной технологии, снижающей кальцификацию, стало оптимальным решением. Такой подход позволил ограничить антикоагулянтную терапию всего 3 месяцами, после чего её удалось полностью отменить.

Раньше главным ограничением биопротезов была относительно небольшая долговечность. Одной из ключевых особенностей использованного нами клапана является срок службы, который оценивается примерно в 20 лет. Это особенно важно для данной категории пациентов, которые, как правило, относительно молоды», — подчёркивает специалист.

Медикаментозное лечение у пожилых пациентов

Только у пациентов очень пожилого возраста и при выраженном нарушении функции правого желудочка, когда хирургическая операция уже невозможна, применяют медикаментозную терапию, прежде всего диуретики, либо чрескожные транскатетерные методы лечения.

Такие вмешательства выполняются через катетер, который вводят через бедренную вену в паховой области и проводят к трёхстворчатому клапану. Наиболее распространённым методом является TriClip: с помощью катетера на свободные края створок клапана устанавливают одну или несколько клипс, соединяя их в центральной части и тем самым значительно уменьшая обратный ток крови.

Изолированная трикуспидальная недостаточность встречается относительно редко, но особенно коварна тем, что может долго протекать без выраженных симптомов и нередко выявляется только во время эхокардиографического скрининга. Поздняя диагностика может привести к ухудшению функции сердца, развитию аритмий, в том числе фибрилляции предсердий, и сердечной недостаточности, иногда до такой степени, что хирургическое лечение становится невозможным.

Поэтому контрольная эхокардиография особенно важна после травмы грудной клетки или установки кардиостимулятора, поскольку эти состояния относятся к возможным причинам заболевания.

Современные биопротезы нового поколения из специально обработанной биологической ткани обеспечивают хорошую долговечность и позволяют избежать необходимости в длительной антикоагулянтной терапии.